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IT im Gesundheitswesen/ Reaktion auf den Kostendruck

Gesundheitsreform macht integrierte Klinik-Informationssysteme zwingend

05.02.1999
Das Gesundheitsstrukturgesetz erzeugt bei den zu 90 Prozent kommunalen oder kirchlichen Krankenhäusern Kostendruck. Rund 2500 Akutkliniken, dazu mehr als 1000 Reha-Einrichtungen, sind betroffen. Hadi Stiel skizziert den noch selten genutzten Ausweg "Integriertes Krankenhaus-Informationssystem".

Eine wesentliche Kostenentlastung könnte in der prekären finanziellen Situation, in der sich die meisten deutschen Kliniken momentan befinden, moderne Informationstechnik bringen, wenn nicht die gewachsenen Strukturen und Abläufe dieser Entwicklung entgegenstünden. Das sieht dann beispielsweise so aus:

-Eine Verwaltung scheut den Wechsel zu einer neuen, betriebswirtschaftlichen Verfahrensweise.

-Chefärzte insbesondere in kommunalen Einrichtungen sehen in der Einbindung ihrer Abteilung in eine durchgehende Informationstechnik eine Beschneidung ihrer Kompetenz.

-Öffentliche Träger verschließen sich aus Scheu vor allem Neuem notwendigen informationstechnischen Veränderungen.

-Betriebsräte wehren sich gegen integrierte Informationstechnik, weil sich so der Verwaltung Möglichkeiten erschließen könnten, die Arbeitsweise des Personals hinsichtlich Effektivität und Kosten zu kontrollieren und zu bewerten.

Die Folgen bleiben nicht aus. "Rund zwei Drittel aller öffentlich getragenen Kliniken basieren heute immer noch auf einer zentralistischen DV mit Anwendungs-Software für Patientendaten-Management, Finanzbuchhaltung, Controlling, Materialwirtschaft und Personalabrechnung. Daneben werden einzelne medizinische Fachdisziplinen und Leistungsstellen abgedeckt, ohne den dezentralen administrativen und medizinischen Erfordernissen, beispielsweise auf der Station, auch nur annähernd gerecht zuwerden", so das Urteil von Michael Rosbach, Vertriebsleiter beim Krankenhaus-Softwarespezialisten GWI Medica GmbH in Köln. Die übrigen Krankenhäuser setzten zwar auf eine dezentrale Informationstechnik mit Eingabemöglichkeiten auf den Stationen und einzelnen Leistungsstellen, jedoch komme das Gros dieser Lösungen, so der Vertriebsmann, nicht über den Status vieler inkompatibler Insellösungen mit unterschiedlichen Datenbanken und Rechnerplattformen hinaus. Also müssen Patienten- und Leistungsdaten dezentral immer wieder redundant erfaßt, vielfach gepflegt sowie oftmals nach dem Ausdruck jeweils mit der klassischen Hauspost weitergereicht werden. Nur bei rund zehn Prozent aller deutschen Kliniken unter öffentlicher Trägerschaft sieht Rosbach derzeit eine befriedigende Datenintegration.

Sie ist Voraussetzung für ein durchgängiges Krankenhaus-Informationssystem, das die dezentralen Stellen einer Klinik wie Stationen und Leistungsstellen administrativ und medizinisch einbezieht, damit unmittelbar zum Zeitpunkt der Entlassung des Patienten eine aktuelle und vollständige medizinische Dokumentation vorliegt sowie sämtliche Kosten- und Leistungsdaten nahtlos in die Patientenabrechnung einfließen können. Eine derartige Durchgängigkeit ist auch deshalb unverzichtbar, weil die Häuser nur so vor dem Hintergrund einer dynamischen Gesetzgebung medizinisch und wirtschaftlich steuerbar bleiben.

Vor allem die Auflagen der Krankenkassen machen den Kliniken zunehmend zu schaffen. Aufgrund der unter dem ehemaligen Gesundheitsminister Horst Seehofer ausgegebenen Leitlinie, sukzessive 20 Prozent aller Betten abzubauen, wird den Krankenhäusern nur ein begrenztes Maß an Planbetten genehmigt. Ein Teufelskreis. Denn damit verringern sich für diese Einrichtungen auch die Fördergelder, die für notwendige Investitionen inklusive kostensparender integrierter Informationstechnik dringend gebraucht werden.

Fallpauschalen können Finanzpolster reduzieren

Darüber hinaus ziehen die Krankenkassen bei der Honorierung von Leistungen kräftig die Ausgabenzügel an. Ein Beispiel dafür sind Fallpauschalen, mit denen heute die meisten Behandlungen, die mit einem operativen Eingriff einhergehen, zu einem festen Honorarsatz abgerechnet werden. "Wird dabei die von den Krankenkassen eingerechnete Verweildauer überschritten, muß das Krankenhaus selbst für eine festgelegte Anzahl an Tagen die Kosten tragen",erklärt Hermann Wimmer, früherer Leiter der Paracelsus-Kliniken mit Hauptsitz in Osnabrück und heute Berater im Krankenhausbereich. "Erst nach Ablauf dieser Frist greift die Zahlung wieder, sofern das Krankenhaus die längere Verweildauer gegenüber der Krankenkasse begründen kann." Einen für die Krankenhäuser zusätzlichen negativen Effekt dieser Art von Abrechnung führt er gleich mit auf: "Das Finanzpolster durch willkürliche Streckung der Patientenverweildauer aufzufüllen zieht damit nicht mehr."

Es droht ein Offenbarungseid

Wimmer sieht mit der Kostenausgliederung ein weiteres Problem auf die öffentlichen Krankenhäuser zukommen, wenn sie auch unter der neuen Regierung um zwei Jahre auf das Jahr 2000 verschoben worden sei. Dann nämlich müssen die Krankenhäuser in jedem einzelnen Fall ihre eigenen Kosten detailliert und wahrheitsgetreu aufschlüsseln und diese Kosten-Leistungs-Abrechnung gegenüber den Krankenkassen offenlegen. "Stellt sich dann heraus, daß im Krankenhaus ineffektiv gearbeitet wird", hebt der Consultant hervor, "wird mit dieser klaren Kostenabgrenzung das Geld im anderen Topf, dem der abteilungsspezifischen Pflege- und Basispflegeleistungen, fehlen."

Wimmer sieht, die kommende Kostenausgliederung vor Augen, viele Krankenhäuser heute nicht einmal in der Lage, eine kostenstellenbezogene Abrechnung vorzunehmen, die diesen Namen verdient. Es gelte ohne das informationstechnische Bewertungsinstrumentarium immer noch das Pi-mal-Daumen-Prinzip. Von einer Transparenz zwischen den erbrachten Leistungen und den daraus resultierenden Eigenkosten seien die meisten öffentlichen Krankenhäuser weit entfernt.

Damit spitzt sich das Kostenszenario im Krankenhaus unaufhaltsam auf den konsequenten Einsatz der Informationstechnik zu. Zumal die Krankenkassen auch die Stellenpläne der Kliniken immer kritischer beäugen und auf ein Mindestmaß zurechtstutzen.

Der unnötige Mehraufwand durch separate Datenbestände und nicht kommunikationsfähige Plattformen geht somit zunehmend zu Lasten des Personals und damit zu Lasten des Pflege- beziehungsweise ärztlichen Dienstes am Patienten.

Michael Rosbach von GWI Medica hat in dieser für das Krankenhaus schwierigen Ausgangssituation klare Vorstellungen darüber, wie ein modernes Informationssystem beschaffen sein sollte, um dem Personal unnötige Last von den Schultern zu nehmen und gleichzeitig kräftig auf die Kostenbremse zu treten. Ein integrierter Datenpool mit allen für Patientenverwaltung, medizinische Dokumentation und Leistungserfassung notwendigen Daten sollte es sein. Darum herum sind umfassende Programmodule wünschenswert:

-für das Patienten-Management, um alle Stamm- und Leistungsdaten zu jedem Patienten von der Aufnahme bis zur Abrechnung bei seiner Entlassung nur einmal eingeben, pflegen und bei Bedarf ändern zu müssen und diese nahtlos von Station zu Station weiterreichen zukönnen;

-für das Rechnungswesen mit Finanzbuchhaltung, Controlling, Einkauf, Materialwirtschaft und Personalwesen, um jederzeit den betriebswirtschaftlichen Überblick zu haben;

-für die medizinische Behandlung, um alle beispielsweise im Operationsbereich, in der Anästhesie und auf der Intensivstation verabreichten medizinischen Mittel als Sonderabrechnungsposten in den zentralen Datenpool eingeben und bewerten zu können;

-für die Pflege, um alle pro Patient erbrachten Pflegedienstleistungen gezielt und stationsunabhängig erfassen und für Auswertungs- und Abrechnungsläufe in den zentralen Datenbestand einspeisen zu können.

Wirkliche Integration der Datenbestände selten

Es sei wenig davon zu halten, die bestehenden Anwendungsinseln über kostenaufwendige Eigenprogrammierung oder umständlich über Kommunikations-Server zu verbinden. "Über diese Verfahrensweise wird letztlich nur der Status quo der oft veralteten Programme zementiert." In den seltensten Fällen sei eine wirkliche Integration der Datenbestände und Abläufe möglich. Die Folge: Mehrfacherfassung und -pflege der Patienten- und Leistungsdaten, was immer die Gefahr inkonsistenter Datenbestände und damit unzuverlässiger Verarbeitungsergebnisse nach sich zieht, läßt sich so nicht ausschließen.

Rosbach geht davon aus, daß mit einem wirklich integrierten Informationssystem in den öffentlichen Krankenhäusern signifikante Kosteneinsparungen erzielt werden könnten. Einsparungen, die nach einer verhältnismäßig kurzen Amortisierungsphase sowohl Raum für Neuinvestitionen im Krankenhaus schaffen als auch die öffentlichen Träger aus ihrer Zuschußpflicht entlassen würden. Nutznießer wären somit auch die Steuerzahler, die nach Einschätzung von Marktkennern die öffentlichen deutschen Krankenhäuser jährlich mit mehreren Milliarden Mark subventionieren.

Kommunikation via Internet gefordert

Darüber hinaus würde das integrierte Informationssystem den Krankenhäusern dazu verhelfen, auch die Kommunikation mit der Außenwelt effizienter und kostensparender zu gestalten. Hier ist der Online-Kontakt mit Haus- und Belegärzten denkbar oder die Online-Bestellung von Arznei- und Pflegemitteln. Auch die Krankenkassen haben ein zunehmendes Interesse an Online-Kommunikation. Sie sehen die Möglichkeit eines schnelleren Austauschs von patientenbezogenen Daten. So die mit Abstand größte unter ihnen, die Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK), die mit bundesweit rund 30 Millionen Versicherungsnehmern gerade ihre Kommunikationstechnologie über den Dienstleister Deutsche Telekom/Detesystem revolutioniert.

Digitaler Arztausweis wird entwickelt

Die Voraussetzungen dafür waren noch nie so gut wie heute. Von jeder beliebigen Rechnerplattform aus können unter standardisierter Browser-Oberfläche via Internet Nachrichten, digitale Formulare und Dokumente versandt und Informationen auf der Gegenseite recherchiert werden, so Walter Trojan, Berater bei der Bull GmbH in Köln. Die Kölner machen sich unter anderem für eine sichere Kommunikation im Krankenhaus, intern wie im Zusammenspiel mit Kommunikationspartnern, stark. Bull bietet dazu innerhalb einer Sicherheitsarchitektur alle erforderlichen Mechanismen von der Authentifizierung, dem sicheren Single-Sign-on mit nur einem Benutzer-ID/Paßwort-Paar über eine verläßliche symmetrische beziehungsweise asymmetrische Kryptografie mit 168-Bit-Schlüsseln bis hin zum zweistufigen Firewalling auf Anwendungsebene. An einer digitalen Signatur und einem digitalen Arztausweis, um sensible Patientendaten im integrierten Krankenhausdatenpool zusätzlich vor unberechtigten Zugriffen zu schützen, wird gearbeitet.

Parallel sind einige Unternehmen gerade dabei, als künftige Trust-Center verläßliche Public-Key-Infrastrukturen aufzubauen, um mittels digitalem Ärzteausweis und digitaler Signatur auch Patienten und medizinische Daten noch verläßlicher vor Manipulationen und unberechtigtem Zugriff zu schützen. Beispiel für ein solches Center ist das Unternehmen D-Trust, das zur Zeit von der Bundesdruckerei und vom Debis Systemhaus gegründet wird.

Mißbrauchsrisiko bei Patientendaten

Johannes Ueberberg, bei Debis IT Security Services in Bonn mitverantwortlich für den Aufbau von D-Trust, geht davon aus, daß das Center im Frühjahr 1999 in Betrieb gehen kann.

Dann allerspätestens wird für die öffentlichen Krankenhäuser aber auch das letzte Argument gegen eine integrierte Informationstechnik, nämlich es wachse damit das Risiko des Mißbrauchs der Patientendaten, nicht mehr zählen können. Sie werden aufgrund des vehement steigenden Kostendrucks integrierte Informationssysteme einsetzen müssen - ob sie wollen oder nicht.

Stunde der Wahrheit

Auch wenn die Kostenausgliederung von der neuen Regierung auf das Jahr 2000 verschoben wurde: Mit ihr rückt die Stunde der Wahrheit für die öffentlichen Krankenhäuser unausweichlich näher. Dann müssen gegenüber der Krankenkasse für jede Fallpauschale alle damit verbundenen Leistungen und Kosten bedingungslos aufgedeckt werden. "Ein Leistungsvergleich zwischen den einzelnen Krankenhäusern durch die Krankenkassen ist dann der nächste logische Schritt", so Hermann Wimmer, früherer Leiter der Paracelsus-Kliniken in Osnabrück und heute Berater im Krankenhausbereich. Ohne geeignete Informationstechnik könnte für viele Krankenhäuser dann sogar die Existenz oder zumindest das Überleben einzelner medizinischer Abteilungen auf dem Spiel stehen.

Dennoch sind Wimmer zufolge bisher die wenigsten öffentlichen Krankenhäuser daran interessiert, mit einem modernen Informationssystem Transparenz in ihr Kosten-Leistungs-Verhältnis zu bringen, weil sie gern unzulässige Fremdleistungen in ihrem Budget versteckt hätten. Diese Tendenz machte Wimmer besonders bei kirchlich geführten Krankenhäusern aus.

Forum Krankenhaus 2000

An externen Hilfestellungen, die öffentlichen Krankenhäuser aufden richtigen informationstechnischen Weg zu bringen, fehlt es nicht. Ein Beispiel dafür war das Forum Krankenhaus 2000, das am 3. November letzten Jahres zum dritten Mal in der Caritas Akademie Köln stattfand. Knapp 40 deutsche Krankenhäuser waren der Einladung gefolgt. Mitglieder des Forums Krankenhaus 2000 sind unter anderem die GWI Unternehmensgruppe, die Oracle Deutschland GmbH, die Bull AG, Dr. med. Michael Jeibmann, die A.I.S. GmbH und OSM Gesellschaft für offene Systeme in der Medizin mbH. Detaillierte Informationen zum Forum können im Internet unter http://www.forum-kh2000.de abgerufen werden.

Angeklickt

Softwarehersteller, die speziell den Bereich Krankenhaus bedienen, gibt es wenige (siehe auch Seite 53: "Insellösungen überholt -KIS-Angebote unfertig"). Auf dem deutschen Markt sind es gerademal ein Dutzend.

Und wiederum nur ein Drittel von ihnen ist in der Lage, den gesamten Bereich mit der notwendigen Software und den begleitenden Dienstleistungen abzudecken.

Doch nicht in jedem Fall ist im Krankenhaus der Branchenspezialist gefordert. Einen großen Teil der notwendigen Aufbau- und Integrationsarbeit, um die Datenbestände und Anwendungen effizient und sicher zusammenzuführen, könnten branchenneutrale Hersteller im Bereich Netzwerkinfrastruktur, Betriebssysteme, Netzwerk-Betriebssysteme, Datenbanken und Sicherheitssysteme leisten.

Unternehmen wie Bull beispielsweise bringen die neuen Anwendungslösungen und Systeme und die gewachsenen IT-Landschaften mit einer bewährten Integrationsmethodik unter einen Hut. Doch werden solche Offerten in den meisten öffentlichen Krankenhäusern nur sehr zögerlich wahrgenommen - und dies geht eindeutig auf Kosten der Steuerzahler.

Hadi Stiel ist freier Journalist in Bad Camberg.