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Landgericht Itzehoe zum Leistungsumfang

Krankheitskostenversicherung

Matthias W. Kroll, LL.M., Rechtsanwalt, Master of Insurance Law, Fachanwalt für Arbeitsrecht/Fachanwalt für Versicherungsrecht und Leiter des Fachausschusses XIV "Finanzdienstleistungs- und Versicherungsrecht" der DASV Deutschen Anwalt- und Steuerberatervereinigung für die mittelständische Wirtschaft e.V., c/o. Dr. Nietsch & Kroll Rechtsanwälte, Hamburg
Der Versicherungsfall einer privaten Krankheitskostenversicherung tritt bereits dann ein, wenn ein Arzt ein Abweichen von dem normalen Gesundheitszustand feststellt.
Wann liegt ein Versicherungsfall in der privaten Krankenversicherung vor?
Wann liegt ein Versicherungsfall in der privaten Krankenversicherung vor?
Foto: baranq - shutterstock.com

Verwiesen sei hier auf das Urteil des Landgerichts Itzehoe zu den Aktenzeichen 3 O 321/14 und der Entscheidung des OLG Schleswig (16 U 88/15), das die Berufung gegen das Urteil des LG Itzehoe zurückgewiesen hat. Danach tritt der Versicherungsfall in einer privaten Krankheitskostenversicherung auch dann ein, wenn der Arzt eine Heilbedürftigkeit des "abnormalen" Zustandes nicht feststellen kann und daher zur Abklärung der Heilbedürftigkeit an einen Facharzt verweist.

Der Kläger hat mit der Beklagten einen privaten Krankheitskostenversicherungsvertrag geschlossen, dessen Leistungsumfang auch die Kostenerstattung von kiefernorthopädischen Behandlungen umfasste. Versicherungsbeginn war der 01.01.2013. Die Tochter des Beklagten, welche zum Zeitpunkt des Versicherungsbeginns zehn Jahre alt war, wurde von dem Versicherungsumfang als versicherte Person umfasst.

Die Tochter hat in den ersten zehn Lebensjahren die regelmäßigen Kontrolluntersuchungen bei einem Zahnarzt wahrgenommen. Der Zahnarzt hat im Jahr 2012 einen Engstand der Schneidezähne festgestellt und dem Beklagten geraten, die Tochter in den nächsten Jahren bei einem Kiefernorthopäden vorzustellen und die Behandlungsbedürftigkeit abzuklären.

Hierzu hat sich der Zahnarzt in der mündlichen Verhandlung dahingehen eingelassen, dass er eine Behandlungsbedürftigkeit einer solchen Zahnfehlstellung grundsätzlich nicht abschließend feststellen könne und in dem Alter regelmäßig die Empfehlung ausspreche, dass das Kind sich bei einem Kiefernorthopäden vorstellen möge. Es könne sich dabei immer herausstellen, dass eine kiefernorthopädische Behandlung nicht notwendig sei. Die Tochter des Beklagten wurde daraufhin Ende April 2013 bei einem Kiefernorthopäden vorstellig. Mit der eigentlichen kiefernorthopädischen Behandlung wurde im Juni 2013 begonnen.

Streit um Zeitpunkt des Eintritts des Versicherungsfalls

Der Kläger begehrte von der Beklagten die Kosten der kiefernorthopädischen Behandlung. Die Beklagte vertrat die Auffassung, dass der Versicherungsfall bereits vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sei. Spätestens als der Zahnarzt im Jahr 2012 den Rat erteilte, dass sich die Tochter zur Kontrolluntersuchung bei einem Kiefernorthopäden vorstellen möge, habe die Heilbehandlung begonnen.

Das Landgericht Itzehoe ging davon aus, dass die kiefernorthopädische Behandlung bereits mit der Kontrolluntersuchung des Zahnarztes im Jahr 2012 begonnen habe und hat die Klage folglich abgewiesen.

Ein Anspruch des Klägers erfordere die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfall. Nach höchstrichterlicher Rechtssprechung sei die Heilbehandlung jegliche ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege falle und auf Heilung oder Linderung der Krankheit abziele, mag auch dieses Endziel erst nach Unterbrechung oder mit Hilfe weiterer Ärzte erreicht werden. Die Heilbehandlung beginnt mit der ersten Inanspruchnahme einer solchen ärztlichen Tätigkeit. Insoweit ist zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver Maßstab eingeführt worden.

In der zahnärztlichen Kontrolluntersuchung im Jahr 2012 sei eine solche ärztliche Tätigkeit, da sie auf die Heilung der Zahnfehlstellung abziele. Hierbei hat das Landgericht Itzehoe offenbar verkannt, dass der Zahnarzt eine Heilbedürftigkeit der Zahnfehlstellung nicht beurteilen konnte und daher zur Vorstellung bei einem Facharzt für Kiefernorthopädie riet.

Insoweit wäre auch nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung nicht die Zahnärztliche Behandlung im Jahr 2012 als Beginn der Heilbehandlung anzusehen, da die Tätigkeit der Zahnärztin gerade nicht auf die Heilung oder Linderung der Krankheit abzielte.

Dies alles ist zu beachten und in allen Zweifelsfragen Rechtsrat einzuholen, am besten bei den entsprechend spezialisierten Anwälten und Anwältinnen in der DASV Deutsche Anwalts- und Steuerberatervereinigung für die mittelständische Wirtschaft e. V. (OE)