Vorsicht bei Implantaten

Wann die Private Zahnzusatzversicherung zahlt

12.09.2013
Es besteht kein Versicherungsschutz, wenn eine zahnmedizinisch notwendige Heilbehandlung schon vor Vertragsbeginn begonnen hat.

Immer wieder schließen Patienten eine private Zahnzusatzversicherung ab, nachdem bei einem Zahnarztbesuch die Behandlungsbedürftigkeit ihres Gebisses festgestellt worden ist.

Das, so der Hamburger Rechtsanwalt Matthias W. Kroll, LL.M., Leiter des Fachausschusses "Finanzdienstleistungs- und Versicherungsrecht" der DASV Deutschen Anwalt- und Steuerberatervereinigung für die mittelständische Wirtschaft e.V. mit Sitz in Kiel, unter Hinweis auf die Mitteilung des Oberlandesgericht (OLG) Karlsruhe vom 2.07.2013 zu seinen Urteilen vom 7. Mai 2013 - 12 U 153/12 - und vom 27. Juni 2013 - 12 U 127/12 - kann später zu Schwierigkeiten mit dem Versicherer führen.

Von beiden verlangten die Kläger von ihrer Zusatzkrankenversicherung Leistungen für die Versorgung mit Implantaten.

Im ersten Fall hatte der Kläger im April 2009 seine Zahnärztin aufgesucht. Diese behandelte ihn nicht nur wegen eines akuten Eiterherdes im Oberkiefer, sondern überwies ihn Anfang Mai 2009 noch in eine oralchirurgische Praxis zur Anfertigung eines Orthopantomogramms und beriet ihn über Zahnersatz und Implantate. Zu diesem Zeitpunkt waren keine der vorhandenen Zähne mehr erhaltungsfähig. Danach schloss der Kläger mit der Beklagten die Zusatzversicherung ab mit Vertragsbeginn Juli 2009 bei einer Wartezeit von acht Monaten. Im Frühjahr 2010 informierte die Zahnärztin den Kläger über die verschiedenen Möglichkeiten einer Prothesenversorgung und stellte eine medizinische Indikation für eine Implantatversorgung fest. Implantate wurden eingesetzt. Insgesamt sind Kosten in Höhe von über 25.000 Euro entstanden, die der Kläger entsprechend dem Versicherungsvertrag zur Hälfte ersetzt haben möchte.

Der Senat hat das zusprechende Urteil des Landgerichts Mosbach aufgehoben und die Klage abgewiesen, so Kroll.

Der Versicherungsschutz beginnt nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages und vor Ablauf der Wartezeit. Damit haftet die Versicherung nicht für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes und damit hier vor März 2010 eingetreten sind. Der Versicherungsfall war hier jedoch bereits früher eingetreten. Versicherungsfall ist die "medizinisch notwendige Heilbehandlung". Für den "Beginn der Heilbehandlung" ist der richtige Bezugspunkt nicht der konkrete Auftrag des Patienten an den Arzt, sondern die behandlungsbedürftige Krankheit selbst. Heilbehandlung ist jede ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf die Heilung oder Linderung der Krankheit abzielt.

Die Heilbehandlung beginnt mit der ersten Inanspruchnahme einer solchen ärztlichen Tätigkeit, also schon mit der ersten ärztlichen Untersuchung, die auf die Erkennung des Leidens abzielt ohne Rücksicht darauf, ob sofort oder erst nach weiteren Untersuchungen eine endgültige oder richtige Diagnose gestellt und mit den eigentlichen Heilmaßnahmen begonnen wird. Zur Heilbehandlung gehört auch die Erstellung eines Heil- und Kostenplans. Der Versicherungsfall endet erst dann, wenn nach objektiv medizinischem Befund keine Behandlungsbedürftigkeit mehr besteht.

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